Lunes 28 Julio 2014

Manifestaciones Clinicas de hipertiroidismo en adultos

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BocioLas manifestaciones clínicas de hipertiroidismo son mayormente independientes de su causa. Sin embargo, el desorden que causa hipertiroidismo puede tener otros efectos. En particular, la enfermedad de Graves, la causa más común de hipertiroidismo, causa problemas únicos que no están relacionados con las concentraciones altas de hormona tiroidea. Estos incluyen la oftalmopatía y dermopatía infiltrativa de Graves (mixedema localizada o pretibial). La mayoría de pacientes con hipertiroidismo de Graves tienen un bocio difuso, pero también lo tienen los pacientes con otras causas menos comunes de hipertiroidismo como tiroiditis sin dolor y tirotropina (TSH) - tumores pituitarios secretores.

Las manifestaciones clínicas principales del hipertiroidismo (tirotoxicosis) serán en breve revisadas aquí. Las discusiones más detalladas de sus efectos en sistemas específicos del órgano así como también la marcha diagnóstica para los pacientes con hipertiroidismo se discuten separadamente.

PIEL –   La piel está caliente (y raras veces puede estar eritematosa) en el hipertiroidismo debido al flujo sanguíneo aumentado; Es también suave por una disminución en el estrato de queratina. Otros cambios incluyen: La sudoración está aumentada debido al incremento de la calorigenesis; Esto es a menudo asociado con intolerancia al calor. La onicólisis (la pérdida de las uñas desde la matriz de la uña, uñas de Plummer) y el reblandecimiento de las uñas. Hyperpigmentation puede ocurrir en los casos agudos; Parece ser mediado por el metabolismo acelerado de hidrocortisona, conduciendo a la secreción aumentada de corticotropina (LA ACTH). El prurito y la urticaria son conclusiones ocasionales, primordialmente en pacientes con hipertiroidismo de Graves. El vitiligo y la alopecia areata pueden ocurrir en asociación con los desórdenes autoinmunes. El adelgazamiento del pelo.

La dermopatía infiltrativa ocurre sólo en pacientes con hipertiroidismo de Graves. El sitio más común es la piel yaciendo encima de las espinillas, donde se presenta levantado, hiper-pigmentado, violáceo, pápulas texturizadas de cáscaras de naranja.

OJOS –   la mirada fija y la lentitud del párpado (Signo de Graefe) ocurren en todos los pacientes con hipertiroidismo. Son debidos a la sobre-actividad simpática, posiblemente mediadas por receptores alfa adrenérgicos aumentados en algunos tejidos. El Signo de Graefe es evaluado pidiendo al paciente seguir el dedo del examinador que es movido de arriba a abajo. El paciente tiene el signo de Graefe positivo si el blanco del ojo puede verse por encima del iris cuando el paciente vea hacia abajo.

Como fue citado, sólo los pacientes con enfermedad de Graves tienen oftalmopatía. Que es caracterizado por inflamación de los músculos extraoculares y un tejido conectivo grueso de la órbita ocular, lo cual da como resultado proptosis (exoftalmía), deterioro de función del músculo de ojo, y el edema situado alrededor de la órbita y conjuntiva. La oftalmopatía es más común en pacientes que fuman cigarrillos.

Los pacientes con oftalmopatía pueden tener sensación arenosa o dolor en sus ojos, y pueden tener diplopía debido a la disfunción extraocular del músculo. La ulceración corneal puede ocurrir como resultado de retractación de proptosis y del párpado, y la proptosis aguda puede causar neuropatía óptica y aun ceguera.

CARDIOVASCULAR –   los Pacientes con hipertiroidismo tienen un incremento en el gasto cardíaco, debido al incremento de las necesidades del oxígeno periférico y la aumentada contractilidad cardiaca. El ritmo cardíaco es aumentado, la presión de pulso es ensanchada, y la resistencia vascular periférica es disminuido. La hipertensión sistólica es común. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo no aumenta apropiadamente durante el ejercicio, sugiriendo la presencia de una cardiomiopatía verdadera. La insuficiencia cardiaca congestiva de salida alta o normal puede ocurrir en pacientes con hipertiroidismo agudo, y la insuficiencia cardiaca congestiva se empeora en pacientes que ya lo tienen.

Cumulative incidence of atrial fibrillation in subjects over age 60 according to the serum concentration of thyrotropin (TSH). The risk of atrial fibrillation was increased almost threefold in the subjects with marked suppression of TSH (left panel) as compared with those who had normal serum TSH concentrations and were presumably euthyroid (right panel); patients with slightly low serum TSH concentrations (middle panel) had a lesser increase in risk. Data from Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, et al, N Engl J Med 1994; 331:1249. La fibrilación atrial ocurre en 10 a 20 por ciento de pacientes con hipertiroidismo, y es más común en pacientes adultos mayores. En un estudio, el 8 por ciento de todos los pacientes, y el 15 por ciento de pacientes entre 70 a 79 años desarrollaron fibrilación atrial en un plazo de 30 días del diagnóstico de hyperthryoidism. Aun el hipertiroidismo subclínico es asociado con una tasa aumentada de ectopía atrial y un riesgo aumentado en tres veces de fibrilación atrial (Ver figura 1). En el 60 por ciento de pacientes hipertiroideos con fibrilación atrial el ritmo muta espontáneamente para el ritmo sinusal cuando el hipertiroidismo es tratado; En un estudio, todo lo que quién espontáneamente mutó lo hizo en un plazo de cuatro meses después de convertirse en eutiroideo.

El papel de anticoagulación es controversial en pacientes hipertiroideos con fibrilación atrial. En varios estudios, 10 a 40 por ciento de pacientes con hipertiroidismo y fibrilación atrial tuvieron un émbolo arterial. La dilatación atrial izquierda, el cuál es un factor de riesgo para la formación del trombo, está presente en el 90 por ciento de pacientes hipertiroideos con fibrilación atrial y dos por ciento de pacientes hipertiroideos con ritmo sinusal. A base de estos resultados, usualmente anticoagulamos a los pacientes hipertiroideos con fibrilación atrial. Esta recomendación está conforme con las guías publicadas en el 2006 por la American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology.

Otras anormalidades, incluyen el prolapso de la válvula mitral, la regurgitación mitral y un incremento en el índice masivo ventricular izquierdo también han sido reportados.

METABÓLICO / ENDOCRINO

Los lípidos del plasma sanguíneo –   los Pacientes con hipertiroidismo tienden a tener bajo el plasma sanguíneo, bajas concentraciones de la lipoproteína de alta densidad (HDL) y una proporción de colesterol total /HDL bajo. Estos valores aumentan después de tratamiento.

Hiperglicemia –   Aunque la tiroxina no es una hormona contrareguladora, el hipertiroidismo puede interferir con el metabolismo de la glucosa. Esto es asociado con la sensibilidad aumentada de células Beta pancreáticas para glucosa, dando como resultado secreción de insulina aumentada, y antagonismo para la acción periférica de insulina. El efecto más reciente usualmente predomina conduciendo a deteriorar la tolerancia de glucosa en pacientes no tratados.

La función adrenal –   La Interpretación del test de la respuesta del cortisol a la estimulación del ACTH puede ser engañosa en pacientes con hipertiroidismo porque los niveles del cortisol fijado a la globulina (CBG) disminuye, dando como resultado concentraciones totales más bajas de cortisol en el plasma sanguíneo. En un informe de 49 pacientes hipertiroideos experimentando el test de ACTH, el 35 por ciento tuvieron valores totales subnormales (
RESPIRATORIO –   la Disnea y la disnea de esfuerzo pueden ocurrir por muchas razones en el hipertiroidismo: El consumo de oxígeno y la producción CO2 aumentan. Estos cambios dan como resultado hipoxemia y exceso de bióxido de carbono en sangre, respectivamente, ambos estimulan la ventilación. La debilidad o fatiga muscular respiratoria anormal es una causa importante de disnea, y la capacidad reducida de ejercicio puede ser mayormente debida a la debilidad o fatiga muscular respiratoria anormal y el volumen pulmonar disminuido. Puede haber obstrucción traqueal de un bocio grande. El hipertiroidismo puede exacerbar un estado de asma. La presión sistólica arterial pulmonar está aumentada.

GASTROINTESTINAL – la pérdida de peso está debida primordialmente por la génesis de calor aumentados, y secundariamente por la motilidad aumentada del intestino y la hiper-defecación asociada y el anabolismo alterado; es raro que los pacientes tengan cantidad excesiva de grasas en las heces (esteatorrea). La enfermedad celíaca es también más prevaleciente en pacientes con enfermedad de Graves. La mayoría de pacientes tienen hiperfagia, pero pacientes ocasionales con hipertiroidismo suave pueden tener suficiente estimulación del apetito que tienen ganancia de peso (más comúnmente en pacientes jóvenes) 21 . La anorexia suele ser predominante en pacientes hipertiroideos adultos mayores.

Otros cambios que pueden ocurrir incluyen: Vómitos y dolor abdominal, raras veces. Disfagia debido a bocio. Anormalidades en las pruebas para función hepática, en particular concentraciones altas de la fosfatasa alcalina del plasma sanguíneo, y raras veces colestasis.

HEMATOLOGICO –   La masa del glóbulo rojo esta aumentada en el hipertiroidismo, pero el volumen del plasma está aumentado más, resultando en una anemia normocítica normocrómica. Las concentraciones séricas de ferritina están altas.

El hipertiroidismo de Graves puede estar asociado con desórdenes hematológicos autoinmunes como la púrpura trombocitopénica idiopática y la anemia perniciosa, y algunos pacientes tienen anticuerpos antineutrófilos.

El hipertiroidismo también puede ser protrombótico. Por poner un ejemplo, en un estudio pequeño de pacientes con cáncer tiroideo el tomar levotiroxina les causa un hipertiroidismo suave, los niveles de fibrinógeno, el fragmento de protrombina 1 +2, la proteína S, la antitrombina, tPA, PAI-1, y PAI-1/tPA estaban significativamente más altos que en controles eutiroideos. Los pacientes hipertiroideos han aumentado el factor de von Willebrand y se han acortado el tiempo de coagulación plaquetaria in vitro, lo que indica un incremento en la función plaquetaria.

GENITOURINARIO – la frecuencia urinaria y la nicturia son comunes en el hipertiroidismo, aunque el mecanismo es incierto. Las causas posibles incluyen polidipsia e hiper-calciuria. La enuresis es común en niños.

En mujeres, la hormona de sexo del plasma sanguíneo atando concentraciones de globulina (SHBG) es alta, que da como resultado concentraciones altas de estradiol sérico y concentraciones normales en el límite inferior de estradiol libre (desligado), altas concentraciones de hormona leutinizante (LH), un ciclo medio reducido en la secreción de la hormona luteinizante, oligomenorrea, e infertilidad anovulatoria. La amenorrea puede ocurrir en mujeres con hipertiroidismo agudo.

En hombres, el incremento en concentraciones séricas de SHBG da como resultado concentraciones altas de la testosterona sérica, pero las concentraciones séricas de la testosterona libre (desligada) están normales o bajas. Las concentraciones séricas de la hormona luteinizante pueden estar ligeramente elevadas. La conversión Extragonadal de testosterona a estradiol está aumentada, a fin de que las concentraciones séricas de estradiol estén incrementadas. Estos cambios pueden causar ginecomastia, libido reducida, y disfunción eréctil. La espermatogénesis está a menudo disminuida o anormal, eg, más espermatozoides son anormal o poco móvil.

HUESO – la hormona tiroidea estimula la resorción ósea, dando como resultado porosidad aumentada de hueso cortical y el volumen reducido del hueso trabecular. La pérdida en la densidad del hueso cortical es mayor que el del hueso trabecular. La fosfatasa alcalina sérica y las concentraciones de osteocalcina están altas, indicando aumento del volumen óseo removido. El incremento en la resorción ósea puede conducir a un incremento en concentraciones del calcio sérico, por consiguiente inhibiendo excreción de la hormona paratiroidea y la conversión de calcidiol (25-hydroxyvitamin D) a calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D). Además, la depuración del calcitriol está aumentada. Estos cambios pueden dar como resultado absorción deteriorada de calcio y un incremento en excreción urinaria de calcio. El efecto neto es osteoporosis y un riesgo aumentado de la fractura en pacientes con hipertiroidismo crónico.


Enfermedad de Graves también puede ser asociada con acropatía tiroidea, con dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos) y nueva formación de periostio o de sustancia ósea en los huesos metacarpianos o las falanges. Los pacientes con acropaquia tiroidea comúnmente presentan con dedos en palillo de tambor asintomáticos, oftalmopatía aguda, y dermopatía; Un alto porcentaje son fumadores del cigarrillo.

obra de Pere Borrell del Caso, 1835-1910.NEUROPSIQUIATRICOS –   los Pacientes con tirotoxicosis pueden experimentar cambios en la conducta y de personalidad, como la psicosis, la agitación, y la depresión. Otras manifestaciones que son muy comunes en tirotoxicosis menos agudas incluyen ansiedad, inquietud, irritabilidad, y labilidad emocional. El insomnio es también común. Los síntomas a menudo se empeoran en pacientes con desórdenes psiquiátricos preexistentes.

Estas manifestaciones conductistas están acompañadas por deterioros cognitivos, en particular deterioros de concentración, confusión, orientación pobre y retentiva inmediata, amnesia, y dificultades de construcción. Otras manifestaciones neurológicas se discuten separadamente.

EL HIPERTIROIDISMO GERIÁTRICO –   el Hipertiroidismo en pacientes adultos mayores puede ser apático, en vez de tener hiperactividad, el pequeño temblor, y otros síntomas de sobre-actividad simpática. Sin embargo, dos terceras partes de tales pacientes tienen síntomas similares a los pacientes jóvenes . Los pacientes adultos mayores con hipertiroidismo de Graves tienen también menos probabilidad de tener un bocio. El bocio multinodular tóxico es más común en las personas de edad, aunque la mayor parte de pacientes hipertiroideos en cualquier edad tienen el hipertiroidismo de Graves.

La anorexia y la pérdida de peso son 22,38 común. Además, los pacientes adultos mayores a menudo tienen estreñimiento persistente. La taquicardia de 100 latidos por minuto está ausente en 40 por ciento de pacientes hipertiroideos adultos mayor, debido primordialmente a la enfermedad coexistente del sistema de conducción.


Fuente: uptodate 16.1

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