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El término hemostasia significa prevención de la pérdida de sangre. Siempre que un vaso se rompe, ocurre una hemostasia que se produce mediante:

1. un espasmo vascular;
2. la formación de un tapón de plaquetas;
3. la formación de un coágulo sanguíneo debido a coagulación de la sangre, y
4. el crecimiento final de tejido fibroso que cierra la rotura de forma permanente

• Los traumatismos de los vasos sanguíneos hacen que la pared del vaso se contraiga. La constricción se debe a los reflejos nerviosos, los espasmos miógenos locales y los factores humorales locales liberados por el tejido traumatizado y las plaquetas sanguíneas, tales como la sustancia vasoconstrictora tromboxano A2.


• Un tapón de plaquetas puede cubrir una rotura pequeña en un vaso sanguíneo. Cuando las plaquetas entran en contacto con la superficie vascular alterada, comienzan a hincharse y a asumir formas irregulares, liberan gránulos que contienen múltiples factores que favorecen la adherencia plaquetaria (por ejemplo, difosfato de adenosina) y forman tromboxano A2. El difosfato de adenosina y el tromboxano A2 actúan sobre las plaquetas vecinas y las activan, de forma que se adhieren a las que ya estaban activadas, formando un tapón plaquetario.


• El tercer mecanismo de la hemostasia es la formación del coágulo sanguíneo. La formación del coágulo comienza a desarrollarse en los 15-20 segundos siguientes, siempre que el traumatismo de la pared vascular haya sido grave y en 1-2 minutos si ha sido menor. En 3-6 minutos después de la rotura del vaso, todo el orificio o el extremo roto del vaso están ocupados por el coágulo (si el orificio vascular no es demasiado grande). Pasados 20 minutos-1 hora, el coágulo se retrae, cerrando aún más el vaso. Una vez formado el coágulo, comienza a ser invadido por fibroblastos, que luego forman un tejido conjuntivo que lo sustituye.

Mecanismo de la coagulación sanguínea

La coagulación sanguínea se produce a través de tres pasos esenciales:

• En respuesta a la rotura o a la lesión de un vaso sanguíneo, se forma un complejo de sustancias llamado activador de protrombina.
• El activador de la protrombina cataliza la conversión de la protrombina en trombina.
• La trombina actúa como una enzima y convierte el fibrinógeno en hebras de fibrina, que forman una malla alrededor de las plaquetas, las células sanguíneas y el plasma para producir el coágulo.

La protrombina se convierte en trombina. La protrombina es una proteína plasmática inestable que puede dividirse fácilmente en compuestos más pequeños, uno de los cuales es la trombina. La protrombina se forma de manera continua en e hígado, pero cuando este no puede fabricarla, su concentración en el plasma cae en 24 horas a valores demasiados bajos para que la coagulación de la sangre sea normal. El hígado necesita vitamina K para sintetizar la protrombina, por lo que tanto las carencias de vitamina K como las enfermedades hepáticas impiden la formación normal de protrombina, lo que se traduce en una tendencia a las hemorragias.

El fibrinógeno se convierte en fibrina, con formación del coágulo. El fibrinógeno es una proteína de elevado peso molecular que se sintetiza en el hígado. Debido al gran tamaño de su molécula, la cantidad de fibrinógeno que en condiciones normales pasa por los poros capilares hacia el líquido intersticial es muy escasa. La trombina es una enzima que actúa sobre la molécula de fibrinógeno, de la que separa cuatro péptidos de bajo peso molecular para formar una molécula de monómero de fibrina. Esta molécula de monómero de fibrina polimeriza con otras similares para crear las largas hebras de fibrina que producen la red del coágulo. La red de fibrina recién formada se refuerza gracias a una sustancia llamada factor estabilizador de la fibrina, que normalmente se encuentra en pequeñas cantidades en el plasma. Las plaquetas atrapadas en el coágulo también liberan esta sustancia. El factor estabilizador de la fibrina y las hebras de fibrina adyacentes, reforzando así la trama de fibrina.

Durante el inicio de la coagulación se forma activador de la protrombina a través de dos mecanismos básicos:

1. por la vía extrínseca, que comienza con el traumatismo de la pared vascular y del tejido adyacente, y
2. por la vía intrínseca, que se inicia en la propia sangre. En ambas vías interviene una serie de proteínas plasmáticas de tipo B-globulina.

Estos factores de la coagulación de la sangre son enzimas proteolíticas que inducen las sucesivas reacciones en cascada del proceso de la coagulación:

• El mecanismo extrínseco para el inicio de la formación del activador de la protrombina comienza con el traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares y se desarrolla en los tres pasos siguientes:

1. Liberación de tromboplastina tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores llamados tromboplastina tisular y que son fosfolípidos de las membranas del tejido traumatizado y u complejo lipoproteico que actúa como una enzima proteolítica.
2. Activación del factor X para formar factor X activado. El complejo lipoproteico de la tromboplastina tisular se combina con el factor VII de la coagulación sanguínea y, en presencia de los fosfolípidos del tejido y de iones de calcio, ejerce una acción enzimática sobre el factor X para formar factor X activado.
3. Efecto del factor X activado para formar activador de protrombina. El factor X activado forma de inmediato un complejo con el fosfolípido del tejido liberado como parte de la tromboplastina tisular y con el factor V para formar un complejo llamado activador de la protrombina. En pocos segundos, este actúa sobre la protrombina para formar trombina y el proceso de la coagulación prosigue de la forma antes descrita. El factor X activado es la proteasa que produce la división de la protrombina a trombina.

• El mecanismo intrínseco del inicio de formación del activador de la protrombina comienza con el traumatismo de la sangre o con la exposición de esta al colágeno en la pared vascular traumatizada, lo que se produce mediante la siguiente cascada de reacciones:

1. Activación del factor XII y liberación de fosfolípidos plaquetarios. El traumatismo activa al factor XII, haciendo que se forme una enzima proteolítica llamada factor XII activado. Al mismo tiempo, el traumatismo sanguíneo altera las plaquetas, con la consiguiente liberación de los fosfolípidos plaquetarios que contienen una lipoproteina llamada factor plaquetario III, implicada en las reacciones siguientes de la coagulación.
2. Activación del factor XI. El factor XII activado ejerce una acción enzimática sobre el factor XI para activarlo. Este segundo paso de la vía intrínseca requiere un cininógeno de alto peso molecular.
3. Activación del factor IX por el factor XI activado. El factor XI activado ejerce entonces una acción enzimática sobre el factor IX, al que activa.
4. Activación del factor X. El factor IX activado, actuando junto con el factor VIII y con los fosfolípidos plaquetarios y el factor III de las plaquetas traumatizadas, activa al factor X. Si la cantidad de factor VIII o de plaquetas es escasa, este paso será deficiente. El factor VIII falta en las personas con hemofilia clásica, mientras que en los que sufren la enfermedad llamada trombocitopenia, el factor deficiente son las plaquetas.
5. Activación del factor X activado para formar activador de la protrombina. Este paso de la vía intrínseca es el mismo que el último de la vía extrínseca (es decir, el factor X activado se combina con el factor V y los fosfolípidos de las plaquetas o del tejido para formar el complejo denominado activador de la protrombina). A su vez, el activador de la protrombina divide a esta para formar trombina, poniendo así en marcha el proceso final de la coagulación.

Los iones de calcio son necesarios para la coagulación de la sangre. Salvo en los dos primeros pasos de la vía intrínseca, el calcio es necesario para que se lleven a cabo todas las demás reacciones; si no hay iones, el coágulo no se formará. Por fortuna, es raro que las concentraciones de estos iones sean lo suficientemente bajas como para que la cinética de la coagulación sanguínea se altere. Cuando se extrae sangre, puede evitarse su coagulación reduciendo la concentración de iones de calcio por debajo del umbral necesario del proceso y para ello se deioniza el calcio, haciéndolo reaccionar con sustancias tales como el ión citrato o precipitándolo con sustancias como el ión oxalato.

Prevención de la coagulación sanguínea en el sistema vascular normal:

anticoagulantes intravasculares

Los factores más importantes para la prevención de la coagulación en el sistema vascular normal son:

1. la superficie lisa del endotelio, que impide la activación del sistema de coagulación intrínseco por contacto;
2. la capa de glucocáliz del endotelio, que repele los factores de la coagulación y las plaquetas, y
3. una proteína unida a la membrana endotelial (llamada trombomodulina), que se liga a la trombina.

El complejo trombomodulina-trombina también activa una proteína plasmática llamada proteína C, que inactiva los factores V y VIII activados. Cuando se produce una lesión de la pared endotelial, su superficie lisa y su capa de glucocáliz-trombomodulina se pierde, lo que activa al factor XII y las plaquetas e inicia la vía intrínseca de la coagulación.

Los anticoagulantes más importantes de la sangre son las sustancias que eliminan la trombina de la misma, como, por ejemplo, las hebras de fibrina formadas durante el proceso de coagulación y la A-globulina denominada antitrombina III. A medida que se desarrollan las hebras de fibrina absorben la trombina, lo que evita la propagación de la trombina a la sangre restante e impide una extensión excesiva del coágulo. La trombina no absorbida por las hebras de fibrina se combina con la antitrombina III, que la inactiva.

La heparina aumenta la efectividad de la antitrombina III en la eliminación de la trombina. En presencia de un exceso de heparina, la eliminación de la trombina de la circulación es casi instantánea. Los mastocitos localizados en el tejido conjuntivo pericapilar de todo el cuerpo y los basófilos de la sangre son las células encargadas de la producción de heparina y la secretan de forma continua en pequeñas cantidades que se difunden al sistema vascular.

Las plasmina lisa los coágulos sanguíneos. El plasminógeno es una proteína plasmática que, cuando se activa, se convierte en una sustancia llamada plasmina, una enzima proteolítica similar a la tripsina. La plasmina digiere las hebras de fibrina y otros factores de la coagulación. El plasminógeno queda atrapado en el coágulo junto con otras proteínas plasmáticas.

Los tejidos y el endotelio vascular lesionados liberan lentamente un potente activador llamado activador tisular del plasminógeno (tissue plasminogen activator [t-PA]), que convierte el plasminógeno en plasmina y elimina el coágulo. La plasmina no sólo destruye las fibras de fibrina, sino que también actúa como enzima proteolítica, digiriendo el fibrinógeno y varios otros factores de la coagulación. La plasmina se forma de manera continua en pequeñas cantidades en la sangre. Además, la sangre contiene otro factor, la A2-antiplasmina, que se une a la plasmina y la inactiva; para que sea eficaz, la velocidad de formación de plasmina debe ser superior a un determinado valor crítico.

Enfermedades que causan hemorragia excesiva en los seres humanos

La hemorragia excesiva puede deberse a una deficiencia de vitamina K, a una hemofilia o a una trombocitopenia (deficiencia de plaquetas). La vitamina K es necesaria para la formación de cinco importantes factores de la coagulación: protrombina, factor VII, factor IX, factor X y proteína C. En ausencia de vitamina K, la insuficiencia de los factores de la coagulación puede conducir a una grave tendencia a la hemorragia.

Las hemofilias se deben a las deficiencias de los factores VIII o IX y afectas de forma casi exclusiva a los varones. La hemofilia A o hemofilia clásica se debe a la deficiencia de factor VIII y es la responsable de alrededor del 85% de los casos. La causa del otro 15% es la deficiencia del factor IX. Estos dos factores se transmiten a través del cromosoma femenino como rasgo recesivo; las mujeres casi nunca sufren hemofilia porque al menos uno de sus dos cromosomas X contiene los genes adecuados.

La trombocitopenia es la deficiencia de plaquetas en el sistema vascular. Las personas con trombocitopenia tienden a sangrar a partir de vasos de pequeño calibre o capilares. La consecuencia es que se producen pequeñas hemorragias puntiformes en los tejidos de todo el cuerpo. La piel de estas personas muestra muchas manchas violáceas, pequeñas, que son las que dan a la enfermedad el nombre de púrpura trombocitopénica.

Cuadros tromboembólicos en el ser humano

Un coágulo anormal que se forma en un vaso sanguíneo se denomina trombo. El émbolo es un trombo que circula libremente. En general, los émbolos no dejan de circular hasta que encuentran un punto estrecho del sistema vascular. En el ser humano, los cuadros tromboembólicos suelen ser consecuencia de una superficie endotelial rugosa o de un flujo sanguíneo lento. El endotelio rugoso puede iniciar el proceso de la coagulación. Cuando el flujo sanguíneo es demasiado lento, la concentración de factores procoagulantes en la zona suele elevarse lo suficiente como para poner en marcha la coagulación.

Anticoagulantes utilizados en la clínica

• La heparina se extrae de distintos tejidos animales y puede prepararse en forma de sustancia casi pura. Aumenta la eficacia de la antitrombina III. La acción de la heparina en el organismo es casi instantánea, y una dosis normal (0,5-1 mg/kg) puede incrementar el tiempo de coagulación desde alrededor de 6 minutos hasta 30 minutos o más. Cuando se administra demasiada heparina, su efecto puede contrarrestarse con la sustancia llamada protamina, que se combina electroestáticamente con la heparina y la inactiva.


• Los cumarínicos como warfarina disminuyen las concentraciones plasmáticas de protrombina y de los factores VIII, IX y X. Warfarina produce su efecto compitiendo con la vitamina K por los lugares reactivos en los procesos enzimáticos de la formación de protrombina y de otros tres factores de la coagulación.

Fuente: Fisiología Medica de Guyton

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