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La ausencia de menstruación en cualquier momento entre las edades habituales de la pubertad y la menopausia constituye a menudo una fuente de aprehensión e incertidumbre para la mujer afectada. El diagnóstico oportuno y preciso no sólo se apoya en un conocimiento claro de los mecanismos fisiopatológicos que regulan el ciclo menstrual normal, sino también en un conocimiento de distintas aberraciones embriológicas, genéticas y endocrinológicas que pueden prevenir o interrumpir el ciclo menstrual.

Es necesario una anamnesis detallada, un examen físico cuidadosos, y el uso selectivo de pruebas diagnósticas simples generalmente conducen a un diagnóstico preciso.

FISIOLOGIA DE LA MENSTRUACION

En circunstancias normales, la descendencia femenina tiene, en el momento del nacimiento, todos los componentes vitales necesarios, para inducir la menstruación. La capacidad de respuesta funcional del sistema uterovaginal en ese momento se evidencia en la prática clínica por el hallazgo ocasional de una hemorragia por privación en la primera semana de vida que sigue a la preparación del endometrio del ùtero fetal por los estrógenos derivados de la unidad fetoplacentaria. En raros casos de pubertad precoz, la liberación hipotalámica prematura de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) activa todo el eje Hipotálamo-Hipofiso-Ovário-Utero en los primeros años de vida. No obstante como regla general, mecanismos indefinidos de limitación central impiden la liberación pulsátil de GnRH desde el núcleo arcuato del hipotálamo hasta los 8 años de edad o más adelante. Al inicio de la transición puberal, la liberación pulsátil de GnRH es máxima por la noche ; sin embargo, este patrón de secreción se desplaza gradualmente hasta llegar a un patrón de secreción pulsátil continua, característica de la mujer adulta.

Inicialmente después de la primera activación de la liberación de las gonadotrofinas, la foliculogénesis se asocia con anovulación en un alto porcentaje de casos. En este momento, los estrógenos, sin oposición producen un crecimiento uterino y una proliferación endometrial graduales pero progresivos. Las primeras manifestaciones sobresalientes de esta secreción elevada de estradiol incluyen los esbozos mamarios, la leucorrea fisiológica y el crecimiento lineal acelerado. Los andrógenos ováricos y suprarrenales al actuar en asociación, producen el desarrollo del vello axilar y pubiano.

Edades actuales de estadios puberales de las mujeres EEUU

Las respuestas de retroalimentación positiva al estradiol ovárico, que producen los picos de hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) y la ovulación, indican la maduración continua del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Inicialmente, estos ciclos menstruales se caracterizan por una producción subnormal de progesterona e intervalos intermenstruales abreviados, con un desplazamiento gradual hasta la función del cuerpo lúteo y los ciclos fértiles el primero y segundo año. Una de las funciones de las muchas funciones de la progesterona es aumentar la producción endometrial de prostaglandinas.

Se presume que la privación de progesterona desencadena la liberación de las prostaglandinas almacenadas, que producen la vasoconstricción de las arteriolas espiraladas que irrigan el endometrio. Esto ocasiona un sangrado menstrual sincronizado y limitado en el tiempo ya que se desprenden los dos tercios superiores de la capa endometrial. Sólo queda intacta la porción inferior de la capa basal y sirve como capa regenerativa para la nueva proliferación endometrial en el ciclo posterior.

El volumen promedio de líquido menstrual es de 50ml. Se piensa que los intervalos intermenstruales, que varían entre 28 + - 5 días indica ciclo ovulatorio. Se ha producido una caída gradual, pero progresiva , en la edad promedio de de la menarca en el último siglo, principalmente como consecuencia de la meoría en la nutrición y en las condiciones de vida. De modo característico la menarca ocurre 2 a 5 años después de los primeros signos de desarrollo mamario.

Amenorrea - Definición

1. Falta de menstruación y de características sexuales secundarias a los 14 años de edad.
2. Falta de menstruación a los 16 años a pesar de la presencia de caracteres sexuales secundarios.
3. Falta de menstruación en una mujer con menstruaciones previas, equivalentes a por lo menos 3 ciclos o 6 meses.

Amenorrea Primaria

Paciente que nunca ha menstruado (puntos 1 y 2 ) cerca de las dos terceras pastes de los casos tienen una causa genética, debido a fallas en desarrollo de las gónadas o de los sistemas müllerianos o wolfianos o del seno urogenital. El otro tercio incluye enfermedades ováricas o del eje corteza cerebral-hipotálamo-hipófisis-ovario o patología del endometrio.

Amenorrea Secundaria

Paciente con falta de menstruaciones luego de tenerlas normales o irregulares. Pueden ser fisiológicas o patológicas. Las fisiológicas son ocurrencias normales de la mujer como el embarazo, el puerperio, la lactancia y la menopausia. Las amenorreas patológicas son clasificadas en función de la producción esteroide ovárica en cuyo es normal, por ejemplo en las sinequias intrauterinas. Se encontrará producción esteroide bajo en las insuficiencias ováricas primarias. Otra clasificación considera que órgano es el disfuncional y si está asociado o no a galactorrea. Por último se encuentra la clasificación que vamos a desarrollar que tiene como parámetro los niveles de gonadotrofinas, conceptuando como tal las amenorreas normogonadotropas, hipergonadotropas e hipogonadotropas.

Evaluación

La diferenciación entre amenorrea primaria y secundaria sólo es útil porque permite dirigir nuestro pensamiento hacia ciertos trastornos que son más comunes en estas circunstancias. No obstante existe suficiente superposición entre ambas categorías como para necesitar un conocimiento claro de los pasos diagnósticos apropiados en la investigación de la amenorrea.

Causas más comunes de Amenorrea Primaria

Hipotalámicas/Hipoficiarias

1. Secreción deficiente debida a:

a. Defecto constitucional
b. Enfermedad sistémica
c. Tensión física, psicológica, y/o nutricional extrema
d. Deficiencia aislada de gondotrofinas

2. Ciclo Hipot-Hipofiso-Ovárico alterado

a. Anovulación crónica ( Sd.Poliquistosis Ovárica)

Ováricas

1. Amenorrea Hipergonadotropa debida a Disgenesia Gonadal

Uterinas / Vaginales

1. Agenesia (Sd. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)
2. Obstrucción (himen imperforado)

El diagnóstico determinará en qué nivel está la anormalidad orgánica o funcional, si en el sistema nervioso central o en el aparato ginecológico, y si se trata de un transtorno de anovulación crónica, de manera de plantear un tto. La historia clínica minuciosa es de tal importancia que, por sí sola revelará el diagnóstico causal en un 85% de los casos, mientras que las exploraciones física y ginecológica confirmarán y enriquecerán la anamnesis, haciendo posible un diagnóstico certero.

En la amenorrea primaria. La información a obtenerse se dirigirá, en primer lugar a los antecedentes y a la historia personal, al uso de hormonas durante el embarazo de la madre, como eran los genitales externos al momento de nacer (principalmente si si hubo ambigüedad o ausencia de vagina) y la aparición de las características sexuales secundarias. En toda amenorrea se investigará el tipo de nutrición y las costumbres alimenticias, historia de enfermedades crónicas como la tuberculosis, y otras infecciones sistémicas, hipotiroidismo, cirugía previa (ej. hernioplastía inguinal bilateral puede sugerir testiculo feminizante), hemorragia puerperal severa, irradiación cerebral o pélvica, traumatismos de la cabeza, alteraciones visuales, problemas emocionales, rendimiento escolar (las variantes de Turner y otras pueden dar retardo o dificultad de aprendizaje), ejercicio extenuante, dolor abdominal cíclico, uso de drogas medicamentosas, principalmente psicotropas.

En cuanto a la historia familiar, debe tomarse en cuenta la historia del desarrollo de los padres y hermanos, edad de menarquía de la madre y de las hermanas (puede sugerir retardo constitucional, alteraciones hereditarias), amenorrea y/o esterilidad en otros familiares (herencia ligada al cromosoma X en el caso de testículo femenizante).

Buscar otras anormalidades genéticas en la familia que pudieran sugerir defectos cromosómicos o mutaciones hereditarias.

El examen físico será exhaustivo, evaluando el hábito corporal, la talla (considerar el Sd. Turner si la talla es menor de 1.40mt.), envergadura, peso, estado de nutrición, anemia, desarrollo de los senos y de los genitales, distribución del evllo púbico y axilar y posibilidad de hirsutismo, presencia de nevi pigmentados (disgenesia gonadal)o acantosis Nigricans (sd. de ovarios escleroquísticos), hábito cushinoide, hipertensión, galactorrea, evlaur también el olfato y la audición. En el examen del abdomen, descartar la presencia de tumoraciones, pelvicoabdominales. En los genitales se buscará anormalidades congénitas, tales como los genitales ambiguos, presencia o ausencia de la vagina y del útero, tumoraciones pélvicas, tumoraciones inguinales, o labiales (hernias, gónadas ectópicas, o útero), himen imperforado, septos vaginales. Registrar el estado de estrogenismo de las mucosas, características del moco cervical.

Es fundamental el estudio de cariotipo para completar el estudio de la paciente con amenorrea primaria.

El estudio de la paciente con amenorrea secundaria debe descartar embarazo, un tumor hipofisiario, y la menopausia según una historia clínica detallada.Los exámenes auxiliares serán indicados progresivamente, de acuerdo a los datos obtenidos en la anamnesis y en el examen clínico. Deben determinarse las concentraciones séricas basales de la FSH y de la Prolactina (PRL) en todas las mujeres con amenorrea, para descartar falla ovárica e hiperprolactinemia. La determinación simultánea de LH y TSH puede ser de ayuda para obtener un diagnóstico definitivo. Además se hará los estudios para determinar osteopenia, ya que ésta se encuentra con mayor frecuencia en las pacientes con amenorrea primaria o secundaria hipoestrogénica que en las menopáusicas

En las pacientes normogonadotropas (o con LH incrementado) la exploración física puede mostrar hiperestrogenismo, el que muchas veces se acompaña de estigmas de una producción androgénica excesiva. En la mucosa vaginal las células cornificadas son abundantes, el moco cervical es profuso, y el endometrio presenta hiperplasia benigna o cambios más graves.

Las pacientes con amenorrea hipergonadotrópica hipoestrogénica pueden tener antecedentes de bochornos y otros síntomas vasomotores.

En las pacientes hipogonadotròpicas hipoestrogénicas, la exploración física demuestra mamas pequeñas, mucosa vaginal atrófica y moco cervical escaso u nulo. La biopsia de endometrio es innecesaria. El dosaje de gonadotrfinas séricas serán bajas o
normales bajas.

En la amenorrea no relacionada con galactorrea e hiperprolactinemia, inicialmente se debe realizar una prueba con progesterona, que determina indirectamente la posibilidad de producciópn estrogénica por parte del ovario. Se puede administrar el acetato de medroxiprogesterona 10mg por vía ora, durante 5 días, o progesterona 50 a 200mg por vía intramuscular como dosis única. De presentarse posteriormente sangrado genital, se comprueba la acción estrogénica ovárica sobre el endometrio. Si la paciente no sangra , se puede deber a que no hay estrógenos o que la paciente tiene sinequias intrauterinas (sd. Asherman). Se excluye este último con la administración de estrógenos conjugados, a dosis de 2.5 mg por vía oral durante 25 días y acetato de medroxiprogesterona 10mg por vía oral en los días 16 al 25. La paciente con Asherman no presenta sangrado después de este régimen. La histeroscopía o la histerosalpingografía confirma el diagnóstico.

Causas más comunes de Amenorrea Secundaria

Embarazo o Lactancia

Hipotalámicas/Hipofisiarias

1. Secreción deficiente de GnRH debido a :

a. Extremos de tensión física, psicológica y nutricional
b. Enf. sistémica

2. Ciclo Hipot-Hipof-Ovario alterado

a. Anovulación crónica hiperandrogénica hiperestrogénica (sd. PQOS)

Hipofisiarias

1. Hiperprolactinemia

Ováricas

1. Amenorrea hipergonadotrófica debida a insuficiencia ovárica prematura

Uterinas

1. Supresión endometrial por medicació(anovulatorios prolongados)
2. Sinequias intrauterinas (sd. Asherman)

La relación hormona luteinizante(LH)/ Hormona estimulante de folículos (FSH) es un indicio útil para el diagnóstico etiológico. Cuando la relación excede de 3:1 ó la concentración de LH está persistentemente por encima de 26 a 30mUi/ml, el diagnóstico de ovarios poliquísticos constituye una fuerte posibilidad.

En la amenorrea relacionada con galactorrea e hiperprolactinemia, una TSH elevada en el suero indica hipotiroidismo primario, el cual requiere tratamiento. Al normalizarce la función tiroidea, se medirá la concentración de prolactina sérica. Los niveles basales de prolactina están levados en 1/3 de las mujeres con amenorrea. Si ella es 50 a 100ng/ml y la imagen en cono de la silla turca es normal, es improbable un Dx de macoradenoma hipofisiario (> a 10mm, de diámetro). Pero si excede de 100ng/ml y la imagen de silla turca es anormal, o la paciente tiene campos visuales restringidos requiere de una TAC de silla turca o una RNM para descartar macroadenoma.

También está indicada cuando las concentraciones de gonadotrofinas son bajas, independiente del nivel de prolactina, para descartar una neoplasia hipofisiaria.

Se debe solicita un estudio inmunológico a toda paciente con menopausia prematura, Ya que la ooforitis autoinmunitaria es una causa, a veces reversible de insuficiencia ovárica que debe ser investigada.

Amenorrea Normogonadotrófica

En la amenorrea normogonadotrófica, los valores de LH y FSH varían entre 7 y 20mUI/ml o por lo menos, una de ellas tiene cifras de 10mUI/ml. Pueden ser normoestrogénicas o hiperestrogénicas, con anovulación u oligovulación.

A. Anormalidades Anatómicas

a. Disgenesia mülleriana (sd. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)
b. Tabique transversal de la vagina
c. Himen imperforado
d. Hermafroditidismo verdadero
e. Sinequias intrauterinas (se. Asherman)
f. Histerectomia

B. Alteraciones Hormonales

a. Hiperprolactinemia
b. Hipotiroidismo
c. Hiperplasia suprarrenal congénita
d. Tumor suprarrenal productor de progesterona
e. Insensibilidad congénita a andrógenos (feminización testicular)
f. Anovulación Crónica Hipotalámica

A. Alteraciones anatómicas

a.Disgenesia Mulleriana (sd. de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)

Se caracteriza por la ausencia congénita o hipoplasia de la vagina. El útero puede ser normal, o rudimentario o estar ausente. Es frecuente su asociación con malformaciones renales y esqueléticas. Aparentemente, esta malformación no tiene origen genético, ocurre con cariotipo XX y se relaciona con un defecto aislado del mesonefro embrionario.

b. Tabique Transversal de Vagina

Es una membrana mucosa que ocluye transversalmente la vagina y puede ocurrir a diferente nivel de la vagina, con retención menstrual.

c. Himen Imperforado

En los casos en los que al nacimiento el himen no tenga un orificio, el mismo aparece prominente por el acúmulo de secreciones mucosas, de sangre o de ambas proveniente del estímulo hormonal materno. Si la recién nacida no es intervenida, en la adolescencia la menstruaciones quedarán retenidas en vagina y puede haber dificultad en la micción por distorsión en la uretra. Los caracteres sexuales secundarios son normales

d. Hermafoditismo Verdadero

Es muy raro, pero debe ser descartado, especialmente cuando se encuentra genitales externos ambiguos. Hay coexistencia de tejido ovárico y testicular en la misma gónada o en la gónada opuesta, con cél. germinales de ambos sexos. La forma unilateral ocurre en la mitad de los casos, con ambos tejidos en una gónada y siendo la gónada opuesta ovario o testículo. En un tercio de casos ocurre la forma lateral, con ovario en un lado y testículo en el otro. Luego en un quinto ambas gónadas poseen ambos tejidos a la vez. Generalmente son XX (70% es cromatina +) la mayoría desarrollan senos y alrededor de dos tercios menstrúan.

Las características clínicas son muy variadas, genitales ambiguos, hipospadias, fusión incompleta de los pliegues labioescrotales, criptorquídea, hernias inguinales con gónada o útero rudimentario.

e. Sinequias Intrauterinas (sd. Asherman)

Las sinequias de la cavidad uterina pueden ocasionar que disminuya la cantidad de sangrado menstrual o producir amenorrea.Pueden ser secundarias a inflamación o infección durante parto, aborto (legrado drásticos), o miomectomía, histerotomía, cesárea, o endometritis tuberculosa.

f. Histerectomía

La amenorrea puede ser una sorpresa para la mujer a quien se ha extirpado el útero sin habérsele explicado las consecuencias de la cirugía.

B. Alteraciones Hormonales

a. Hiperprolactinemia

Es una causa rara de amenorrea primaria, si de secundaria. La secreción de prolactina es inhibida por dopamina y estimulada por serotonina y por la TRH (hormona liberadora de tirotropina). Aunque es muy raro que se encuentre un adenoma de gran tamaño que deteriore otros aspectos de la función hipofisiaria, la prolactina producida por este tumor puede influir en los mecanismos dopaminérgicos, alterando la función menstrual, y también el metabolismo mineral óseo (riesgo de osteoporosis).

Asímismo un fármaco que bloquee la síntesis o unión de dopamina, aumentará la concentración de prolactina. Por dicho motivo también las enf. del sist. Nervioso central (enecefalitis, craneofaringioma,aneurismas, tumores hipotalámicos primarios o metastásicos), tumors secretores de prolactina, hipotiroidismo, la pseudociesis. Un hallazgo frecuente es la galactorrea. El cuadro revierte usando agonistas de la dopamina.

b. Hipotiroidismo

La deficiencia en la producción de hormonas tiroideas puede retardar la menarquía, lo que se revierte tratando con tiroxina. Se puede encontrar prolactina elevada concomitantemente. Por otro lado, el hipotiroidismo es causa de transtornos menstruales y amenorrea secundaria.

c. Hiperplasia suprarrenal congénita

Resulta de la deficiencia enzimática en la producción de cortisol y aldosterona, dependiendo las manifestaciones clínicas del grado de deficiencia de estashormonas o del exceso de los precursores de dichos esteroides.El déficit de 21-hidroxilasa origina psudohermafroditismo femenino, con masculinización de los genitales externos, clitoromegalia, fusión de los labios escrotales, seno urogenital común para la uretra y la vagina. El déficit de 11-b-hidroxilasa produce cortisol bajo(aumento de ACTH y de
hidroxiesteroides) El resultado es virilización y la hipertensión arterial.

d. Tumor Suprarrenal productor de Progesterona

Se trata de un adenoma suprarrenal productor de Progesterona que produce amenorrea primaria, su exéresis, restituye la menarquía.

e. Insensibilidad Congénita a Andrógenos ( feminización testicular)

Son genéticamente varones, con cariotipo 46, XY. No existen los receproes a andrógenos, tienen testosterona normal. Las estructuras müllerianas están ausentes, estos individuos tienen fenotipo femenino, con vagina corta, y sin útero ni anexos (los testículos producen hormona antimülleriana), elaboran algo de estrógenos, desarrollan senos grandes, con areolas y pezones inmaduros, carecen o tienen muy escaso vello púbico o axilar. Su modo de herencia es recesiva o dominante ligado al cromosoma X, pudiéndolo portar más de un miembro de la familia. Deben extirparse los testículos( de pelvis o canal inguinal) después de la pubertad, por riesgo de malignización.

f. Anovulación Crónica Hipotalámica

Puede deberse a estrés, trauma psicógeno, anorexia nervosa, obesidad, uso de sedantes y drogas (diazepínicos, morfina, reserpina, anfetaminas, fenotiazinas, alfametildopa, por su acción sobre dopamina), lesiones degenerativas, cicatriciales y tumorales del cerebro y del hipotálamo (craneofaringioma, astrocitomas, meningiomas, gliomas, etc)

Amenorrea Hipergonadotrófica

En este grupo de pacientes, la FSH es mayor de 40mUI/ml, lo que sugiere insuficiencia ovárica. La presencia de niveles elevados de FSH en mujeres jóvenes amenorreicas indica la necesidad de un cariotipo y de un estudio inmunológico. En la amenorrea primaria, el cariotipo puedes ser 46,XX ó 46,XY, o puede haber anomalías del cromosoma X. En la amenorrea secundaria, las pacientes son hipoestrogénicas, lo que denota insuficiencia ovárica o menopeusia precoz y , al realizar la biopsia ovárica se encuentra algunos folículos primordiales( podría ser un defecto en el recetor de FSH). La elevación de FSH, con LH normal, o elevada, orienta a menopausia precoz.

En la poliquistosis ovárica y en los sindromes de hiperandrogenismo, la LH muestra elevación moderada con FSH normal y/o baja.

A. Cariotipo 46,XX

a. Alteración de receptores para FSH
b. Defectos enzimáticos de los esteroides
c. Ovario resistente o no sensible
d. Disgenesia ovárica o disgenesia gonadal pura
e. Falla ovárica prematura
f. Ovarios poliquísticos
g. Tumores ováricos
h. Adenomas hipofisiarios

B. Cariotipo 46,XY

a. Disgenesia gonadal pura (sd. de Swyer)
b. Anorquia
c. Defectos enzimáticos de los esteroides testiculares
C. Cariotipo 45,X0
a. Sd. de Turner

A. Cariotipo 46, XX

a. Alteración de receptores de FSH

El avance reciente de métodos moleculares ha permitido encontrar un gen mapeado en el cromosoma 2p que ocasiona la mutación inactivadora del gen receptor de FSH. Son homocigóticas para la mutación, pero tienen una forma hereditaria recesiva.

b. Defectos Enzimáticos de los Esteroides

Como los ovarios no sintetizan estrógenos, no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria. Por tratarse de un cuadro hereditaria en forma recesiva, es frecuente encontrar hermanas afectadas.

c. Ovario resistente o no sensible

Los niveles de FSH y LH están elevados, a pesar que los ovarios contienen células primordiales. Se ha demostrado un defecto hereditario, en forma recesiva del receptor de gonadotrofinas de la célula o de los folículos o un defecto de señal postreceptor. Biopsia por laparoscopía (folículos profundos en estroma)

d. Disgenesia Ovárica o Disgenesia gonadal pura

El cariotipo es femenino normal; pero por una falla embrionaria, las oogonias primitivas no migran a la cresta genital y los ovarios no desarrollan. Frec.es hereditaria, con más de una hermana afectada, y tienen hábito eunucoide.

e. Falla ovárica prematura

Se aprecia una disminución precoz de los oocitos en los ovarios. En la mujer adulta la causa más frec. es la inmunológica (folículos inmaduros, linfocitos y cél. plasmáticas en las células de la teca y de la granulosa, anticuerpos antiovario, y asociación con otras enfermedades autoinmunes). En la mujer joven se deben a parotiditis (viral), otras infecciones, intervenciones que afecten su irrigación sanguínea, irradiación, quimioterapia, sd. Down.

f. Ovarios poliquísticos tipo Stein Leventhal

Los ovarios tienen múltiples folículos antrales, una cápsula gruesa y desarrollo del estroma, con andrógenos elevados, hirsutismo y obesidad. Se iniciaría en la pubertad, con la secreción de andrógenos por el ovario o la suprarrenal, y los andrógenos serían convertidos en estrógenos por el tejido adiposo. Como los niveles de globulina transportadora de de esteroides sexuales están disminuídos hay mayor cantidad de estrógeno libre, la hipófisis produce cantidades elevadas de LH(con incremento de la relación LH:FSH) y el desarrollo folicular es aberrante resultando en anovulación y producción androgénica ovárica permanente, oligomenorrea o amenorrea.

g.Tumores ováricos

Los tumores ováricos feminizantes y masculinizantes derivados del estroma gonadal, y que contienen células de la granulosa, de sertoli, de Leydig, y otras que semejan a sus precursores embrionarios tienen producción de esteroides que producen anovulación, hemorragia disfuncional o amenorrea. Por ejemplo tumor de cél. de la granulosa, el tecoma, androblastoma, disgerminoma, teratoma, etc.

h. Adenomas Hipofisiarios

No son raros en la mujer. Se desarrollan a partir de las células gonadotropas, segregan alta cantidad de subunidad alfa de FSH, preferentemente y menos LH, producen cefalea, y trastornos de la visión.

B. Cariotipo 46, XY

Diversas alteraciones de la evolución embrionaria normal del feto genéticamente masculino, pueden ocasionar cuadros de disgenesia gonadal o de pseudohermafroditismo El testículo fetal segrega testosterona y hormona antimülleriana (HAM) que influyen en el desarrollo de los genitales internos y externos. Los siguientes sindromes, deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de la amenorrea primaria.

a. Disgenesia gonadal pura

Las células germinales primitivas no migran a la cresta genital, el testículo no se desarrolla y sólo se encuentra una gónada residual. No hay producción de HAM o de andrógenos, por lo que presentan genitales externos e internos normales, y los senos no desarrollan por ausencia de estrógenos. Los testes disgenéticos pueden producir testosterona después, con agrandamiento del clítoris al nacimiento y virilización en la pubertad (debe extirparse por el riesgo de malignidad). Son criados como mujeres, y la transmisión del trastorno está ligado a crom.X.

b. Anorquía

Existe una regresión o una atrofia de los testículos fetales, si esto ocurre antes de las 7 semanas, no habrá producción de HAM ni testosterona (similar al caso de disgenesia gonadal pura), si ésta ocurre entre la 7 y 13 semanas, habrá gentiales ambiguos.

c. Defectos enzimáticos de los esteroides testiculares

Es una falla de la producción de testosterona (17 hidroxilasa), pero si hay HAM, originando un feto con fenotipo femenino, pero sin estructuras müllerrianas.

C. Cariotipo 45, X0

a. Síndrome de Turner

Tienen cariotipo 45, X ó variantes, las oogonias migrn a la cresta genital pero sufren atresia rápidamente. Las variantes incluyen mosaicismos genéticos, anormalidades estructurales del segundo cromosoma sexual.

Amenorrea Hipogonadotrófica

Los valores de LH y FSH son menores de 10mUI/ml. En la mujer normal, cada 90 minutos y en forma pulsátil, el núcleo arcuato libera GnRH al sistema portal hipofisiario. En la amenorrea primaria no hay GnRH o se altera la liberación o transporte, y en el caso de las secundarias la disfunción hipotalámica o hipofisiaria.

a. Síndrome de Kallman : Hay ausencia de surco y bulbo olfatorias por RMN, y también ausencia congénita de GnRH. Hay anosmia y/o hipoacusia. Afecta a varones y mujeres por la herencia tipo dominanteo recesiva ligada al cromosoma X.

b. Defecto de producción pulsátil de GnRH: Puede ser genética o un defecto del nacimiento, pero es detectado en la pubertad. También por tumor extraselar, encefalitis, aneurisma, traumatismo, o cirugía del sistema nervioso central. El craneofaringioma es la neoplasia más frecuente que ocasiona alteración en la producción de GnRH.

c. Defecto en el transporte de GnRH : Por destrucción del núcleo arcuato o sección o compresión del tallo de la hipófisis por traumatismo, craneofaringioma, disgerminoma, glioma, tuberculosis, sarcoidosis, e irradiación.

d. Deficiencia en la producción de Gonadotrofinas: Ocurre por trastornos de la hipófisis, incluyendo tumores funcionales( amenorrea con hiperprolactinemia) o afuncionales,lesiones destructivas (sd. Sheehan), malformaciones congénitas, irradiación. No existe respuesta normal de la LH al estímulo con GnRH. Si la hormona de crecimento está afectada habrá talla baja.

e. Enfermedades Sistémicas : Algunas enfermedades consuntivas (TBC) pueden alterar el funcionamiento del eje hipot-hipófisis-ovario, ocasionando amenorrea.

f. Psicógena: En la anorexia nervosa, el estrés psíquico puede alterar los neurotransmisores, predominando dopamina sobre noradrenalina y modificando la secreción del hipotálamo.

g. Ejercicio Intenso : Las bailarinas y atletas pueden retardar la menarquía por presentar peso corporal muy bajo. En la etapa reproductiva hay irregularidad menstrual, y amenorrea por supresión hipotalámica. Dos tercios de las corredoras tienen defectos de la fase lútea y anovulación( peso menor de 50Kg, o pérdida de más de 4.5 Kg por el ejercicio; la pérdida de grasa afecta el metabolismo estrogénico.

TRATAMIENTO

Alrededor de 20% de pacientes y amenorrea primaria, presentará agenesia uterovagina (cariotipo 46XX) y gonadotrofinas normales. Se informará a la paciente y/o sus padres que existe la posibilidad de función sexual, pero no de fertilidad (se creará vagina artificial si no la hay, con apertura del canal y se implanta un segmento de intestino con su irrigación conservada).

En la disgenesia gonadal pura, el tto se dirige a estrogenizar, de manera de inducir sangrado menstrual, en igual forma que en el Sd. Turner. Cuando el cariotipo es masculino (insensibilidad congénita a andrógenos) o el segundo cromosoma sexual es un fragmento derivado del cromosoma Y, existe alta probabilidad de malignización de las gónadas, por lo que se las debe extirpar.

En el Sd. Turner el tto tiene dos etapas: la primera dirigida al crecimiento y la segunda a la obtención de los caracteres sexuales secundarios, y la producción de sangrado menstrual. Primero se usa H.crecimiento ,y testosterona; la segunda etapa del tto debe ser pospuesta hasta que la niña tenga una edad ósea mayor de 1 años, o edad cronológica mayor de 13 a 14 años ( estrógenos conjugados + medroxiprogesterona).

Cuando se está ante el sd. del testículo feminizante (insensibilidad a los andrógenos) es ,muy importante informar a la paciente en los términos adecuados, no mencionar que es genéticamente masculino, sino que los cromosomas no cponciden con su verdadero sexo que es femenino(puede ser importante posponer la información hasta que la identidad sexual esté plenamente desarrollada).

Las pacientes con amenorrea primaria y GnRH baja o normal, no necesitan cariotipo, el 40% de ellas tiene disfunción hipotalámica.

El manejo de las pacientes con amenorrea secundaria y anovulación se resume en la tabla siguiente: