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LA MENSTRUACIÓN es un fenómeno normal de la vida reproductiva de la mujer conocido como un flujo sanguíneo episódico por vía vaginal, que tiende a repetirse mensualmente en el período de la vida comprendido entre la pubertad y la menopausia. Es la manifestación externa más notoria de la ciclicidad ovárica.

La menstruación es un flujo rojo vaginal producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio que ocurre como consecuencia de la luteólisis que pone término a un ciclo ovulatorio en el que no se produjo embarazo.

CARACTERÍSTICAS DE LA MENSTRUACIÓN:

• Duración de 3 a 5 días
• Periodicidad mensual.
• Volumen involucrado es variable.

El CICLO MENSTRUAL son los cambios periódicos que ocurren en los órganos de la reproducción y específicamente en el endometrio entre dos menstruaciones consecutivas. Los órganos, estructuras y eventos involucrados son : ovario, endometrio, cervix y moco cervical, citología vaginal, glándulas mamarias, temperatura basal, niveles hormonales.

El ciclo menstrual se corresponde cronológicamente con cambios en el desarrollo folicular del ovario, cambios en la morfología histológica endometrial y mamaria, en la citologia vaginal, en la temperatura basal, en los niveles hormonales de esteroides y gonadotropinas y en las características ecográficas del útero y el ovario.

El ciclo menstrual se manifiesta clínicamente a través de las menstruaciones y el órgano que controla todos estos cambios es el ovario.
La regulación cíclica del ovario y por lo tanto de los cambios producidos en el ciclo menstrual es el resultado de la acción del EJE NEUROENDOCRINO HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARICO.

El eje H-H-O controla el funcionamiento del ovario y el ovario controla el funcionamiento de sus órganos blanco.

CARACTERÍSTICAS DEL CICLO MENSTRUAL:

• Comienza el primer día del sangrado en lo que se conoce como fecha de última regla (F.U.R.)
• Termina en el día anterior a la siguiente menstruación.
• Duración del ciclo menstrual es de 26 a 28 días con un rango de hasta 22 a 32 días
• Es una manifestación de los cambios morfológicos y funcionales del ciclo ovárico.

FASES DEL CICLO MENSTRUAL:

Son dos:

1. Primera fase o fase proliferativa o fase estrogénica o fase folicular o fase hipotérmica y
2. Segunda fase o fase secretora o fase progestacional o fase lútea o fase hipertérmica.

Ambas fases son consecutivas y las diferentes denominaciones dadas responden al lugar u órgano donde ocurren dichos cambios. Las fases proliferativa y secretoria se refieren a los cambios que ocurren en las glándulas del endometrio por efecto de las hormonas esteroides sexuales (estrógeno y progesterona) producidas por el ovario. Las fases estrogénica y progestacional aluden a los esteroides ováricos. Las fases folicular y luteal corresponden a los cambios histológicos ocurridos en el ovario específicamente en los folículos ováricos. Las fases hipotérmica e hipertérmica aluden al aumento de temperatura basal que ocurre por acción de la progesterona durante la fase lútea.

Por lo tanto el ciclo menstrual incluye intrínsecamente ciclos en diferentes órganos, así tenemos:

• CICLO OVARICO, que comanda todos estos cambios en los órganos blanco.
• CICLO ENDOMETRIAL
• CICLO CERVICAL
• CICLO DEL EPITELIO VAGINAL
• CICLO MAMARIO

DURACIÓN DE CADA FASE:

Cada fase del ciclo menstrual dura aproximadamente dos semanas pero existe variabilidad en cada una de ellas. La folicular es la más variable ( 10 a 22 días) y la fase lútea es la más constante (11 a 16 días). Por lo tanto las irregularidades menstruales obedecen generalmente a variaciones de la fase folicular.

CICLO OVARICO:

LOS OVARIOS son una estructura par de forma ovalada, color nacarado, que mide cada uno 4 x 3 x 4 cm. y ubicados en la pelvis. Los cambios histológicos producidos en el ovario son lo que llamamos ciclo ovárico, cuya causa es la influencia hormonal de las gonadotropinas hipoficiarias y cuya consecuencia son dos importantes eventos:

1. La ovulación, involucrada en la función reproductiva del ovario, y
2. La producción de esteroides sexuales que es la función hormonal del ovario. Produce estrógeno, progesterona y andrógenos; principalmente las dos primeros, predominando el estrógeno durante la fase folicular y la progesterona durante la fase luteal.

El ovario comanda todos los cambios que se desarrollan en otras estructuras u órganos blanco a través de su producción hormonal.

EMBRIOLOGÍA:

Durante el desarrollo embrionario las células germinativas primordiales migran desde el saco vitelino hasta la cresta germinal y experimentan gran multiplicación celular (división mitótica) para formar oogonios cuyo máximo número se alcanza hacia las 20 semanas de gestación en que hay 6 a 7 millones. En ausencia de cromosoma Y y del factor determinante de los testículos estas células se diferencian en folículos primordiales.

Los folículos primordiales contienen oocitos detenidos en la primera división meiótica en el estadio de profase y rodeados por una capa de células epiteliales.

Los folículos primordiales sufren un proceso de ATRESIA continua a partir de este momento y así al momento del nacimiento son 1 a 2 millones de folículos y al momento de la menarquia ya solo quedan 400,000 que son los que participan en la vida reproductiva de la mujer y finalmente se acaban en el momento de la menopausia.

CRECIMIENTO FOLICULAR

El complejo folicular consiste en el oocito envuelto por una vaina mucopolisacárida translúcida denominada zona pelúcida. Rodeando esta zona hay varias capas de células granulosas en forma de uso separadas de la cubierta llamada teca por una membrana basal. Los folículos se ubican cerca de la superficie del ovario dentro de la corteza ovárica.

Durante la maduración folicular los oocitos acumulan citoplasma y su diámetro aumenta de 25 a 80 um. Las células granulosas circundantes experimentan una rápida división mitótica formando múltiples capas celulares mientras que las células de la teca se organizan a partir del estroma y la matriz ovárica circundantes. A medida que el folículo madura hay un aumento del diámetro folicular de alrededor de 1000 veces principalmente a causa de la acumulación de liquido folicular.

Este compartimiento líquido contiene sustancias que regulan el desarrollo folicular, incluyendo estradiol, progesterona, andrógenos, LH, FSH, prolactina, inhibina, proteína inhibidora de aromatasa folicular, e inhibidor de la maduración de oocitos.

OVULACIÓN

Momentos antes de la ovulación, el folículo preovulatorio crece hasta 20 a 25 mm. de diámetro. La ovulación se desencadena por una liberación rápida de LH desde la hipófisis, coincidente con una oleada más pequeña de FSH. Este hecho precede a la rotura del folículo y la liberación del oocito en 24 a 36 horas. La oleada de LH desencadena un aumento de la producción de progesterona, prostaglandinas, y enzimas proteolíticas como colagenaza y plasmina, así como la reanudación de la meiosis. Estas enzimas y las prostaglandinas son responsables del aumento de la distensibilidad de la pared folicular, causando la formación del estigma, una elevación cónica de la pared folicular donde esta destinada a producirse la rotura del folículo y la liberación del óvulo.

En la mujer solo un ovario ovula en cada ciclo , lo que determina una marcada asimetría. En cada ciclo hay un ovario dominante y a lo largo de sucesivos ciclos se alternan en esta dominancia sin seguir un patrón definido.

CUERPO LUTEO

El proceso de luteinización y formación del cuerpo lúteo es desencadenado por la oleada de LH en la parte media del ciclo. Después de la ovulación se produce una hemorragia dentro del resto del folículo. El termino cuerpo lúteo se deriva del aspecto amarillento (luteína) de las células granulosas que han quedado el folículo roto. Bajo la estimulación de LH, el cuerpo lúteo es responsable de la producción de progesterona, estradiol y andrógenos durante la fase posovulatoria del ciclo menstrual.

Si la implantación del embrión tiene éxito, la producción de HCG por la placenta es suficiente para mantener la función del cuerpo lúteo durante aproximadamente 8 a 10 semanas hasta que se establece la esteroidogénesis placentaria. En ausencia de embarazo y sin estimulación hormonal por HCG la función del cuerpo lúteo declina en forma espontánea 9 a 10 días después de la ovulación.

PRODUCCIÓN Y SECRECION DE HORMONAS OVÁRICAS

Varía durante la vida reproductiva y durante el ciclo menstrual.

• Producción diaria de estradiol:
  • Fase folicular: 0.5 a 10 ug/día.
  • Fase lútea: 0.27 ug/día.
• Producción diaria de progesterona:
  • Fase folicular: 2 mg/día .
  • Fase lútea: 25 mg/día.
• Producción diaria de testosterona: de 0.2 a 0.3 mg/día.

EL CICLO ENDOMETRIAL

El endometrio esta compuesto por epitelio superficial que reviste la cavidad uterina y sus componentes principales son el epitelio glandular y las células del estroma de sostén.

Zonas funcionales del endometrio son:

1. Estrato Basal
2. Estrato esponjoso.
3. Estrato compacto.

Durante la menstruación en el primer día del ciclo se elimina la capa esponjosa y compacta quedando la capa basal de donde se reepitelializa el endometrio. Por efecto estrogénico (primera fase) se produce un aumento de los receptores de estrógeno, de la vascularidad del estroma y del espesor endometrial de 0.5 a 5 mm. Después de la ovulación la influencia progestacional antagoniza el efecto promotor del crecimiento de los estrógenos por disminución de los receptores de estrógenos en el endometrio. Se forman vacuolas cilíndricas dentro de la base del epitelio glandular. Estas vacuolas migran hacia la luz de las glándulas, de modo que para el día 21 del ciclo (posible implantación) hay una secreción activa hacia la luz glandular.

Si la implantación del huevo tiene éxito la producción de progesterona del cuerpo lúteo es mantenida por la BHCG, mientras que el endometrio experimenta la transformación en decidua. En ausencia de secreción de HCG, la luteólisis y la pérdida del aporte de progesterona causan un aumento del contenido de prostaglandinas en el endometrio y como consecuencia hay vaso espasmo de las arteriolas espiraladas que lo irrigan produciendo hipoxia hística, fragmentación de la matriz estroma-glandular y eliminación del endometrio.

EL CICLO CERVICAL

El cuello del útero también es un tejido diana de los esteroides ováricos.

Bajo estimulación estrogénica el epitelio glandular del cuello secreta un moco abundante claro y elástico. Este moco puede ofrecer protección al esperma en la vagina, actuar como un filtro biológico de esperma anormal, producir la capacitación espermática, y servir de reservorio para la liberación de esperma hacia el aparato genital superior.

Bajo la influencia de la progesterona después de la ovulación , la secreción de moco disminuye, y este se torna espeso y blanquecino.
Estos cambios característicos del moco cervical pueden usarse clínicamente para predecir el periodo fértil y es la base de los métodos anticonceptivos naturales.

EL CICLO DEL EPITELIO VAGINAL

El epitelio que recubre la vagina poliestratificado plano no queratatinizado es especialmente sensible a la acción de los esteroides ováricos.

Los estrógenos determinan su crecimiento y maduración y la progesterona produce disminución del contenido de glicógeno intracelular y descamación de las células de la capa intermedia.

Los estrógenos producen un significativo aumento de las células superficiales y determinan un colpocitograma muy limpio. La progesterona produce un aumento significativo de las células intermedias que tienden a disponerse en grupos celulares.

El estudio del colpocitograma durante el ciclo menstrual es un parámetro muy útil para diagnosticar las diferentes etapas del ciclo.

EL CICLO MAMARIO

Existen cambios sutiles en los lobulillos mamarios en las diferentes fases del ciclo. Estos cambios son asincrónicos en toda la glándula.

Durante la fase proliferativa precoz los acinos están tapizados por dos o tres capas de células, los lúmenes son pequeños y sin secreción , hay mitosis; el estroma es celular.

En la fase proliferativa tardía hay dos capas de células, el lumen es definido y con escasa secreción, el estroma es menos celular, las mitosis infrecuentes.

La fase secretoria o lútea precoz los lúmenes son mayores y contienen mas secreción, el estroma es laxo.

La fase secretoria o lútea tardía hay secreción apocrina verdadera. El estroma es edematoso.

DIAGNOSTICO CLINICO DE LA OVULACIÓN

En la práctica clínica se necesita predecir la ovulación en dos campos de trabajo especializado: en infertilidad y en metodología anticonceptiva.

Los métodos comúnmente utilizados para diagnosticar la ovulación son:

1. MONITOREO ECOGRAFICO seriado del desarrollo folicular del ciclo; se usa el transductor vaginal.
2. EVALUACIÓN DEL MOCO CERVICAL mediante el test de Fern que detecta su cristalización durante la fase folicular preovulatoria.
3. DETECCIÓN DEL PICO DE LH mayor de 25 mUI/ml en análisis sérico.
4. DETERMINACION DE NIVELES DE PROGESTERONA superior o igual a 4 ng/ml diagnostica una fase lútea y por lo tanto es índice de ovulación.
5. TEMPERATURA BASAL por registro diario en una curva de temperatura, aumenta 0.2 a 0.3 grados centígrados durante la fase lútea.
6. BIOPSIA DE ENDOMETRIO en el día 24 a 26 del ciclo menstrual, diagnostica la fase lútea.
7. COLPOCITOGRAMA detecta aumento de células intermedias en la fase lútea.

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Autor: Dr Juan Carlos Olivos Rengifo - Instituto Especializado Materno Perinatal - Universidad San Martin de Porres