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Jueves, Octubre 23, 2014

Ulceras por presion (escaras)

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Las úlceras por decúbito (escaras) se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa por un período prolongado de tiempo.

Las consecuencias de las lesiones en piel inducidas por la presión van desde lesiones eritematosas con piel intacta hasta úlceras profundas que se extienden hasta el hueso. Las úlceras imponen un problema no solo para el paciente sino en todo el sistema de asistencia médica de salud.

 

Clasificación

El sistema más usado para clasificar las ulceras por presión es el propuesto por la National Pressure Ulcer Advisory Panel, revisado el año 2007:

  • Estadio I: Alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: cambios en la temperatura o sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se define como área de la piel intacta con eritema persistente. También puede aparecer de color azulado o púrpura, siempre de carácter persistente.
  • Estadio II: Pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión, ampolla, o úlcera superficial.
  • Estadio III: Pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con o sin compromiso del tejido circundante.
  • Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, o daño del músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas (bolsillos) también pueden ser asociados con úlceras estadio IV.

 

 

Patogenia

El desarrollo de una úlcera de presión es un proceso complicado que requiere la aplicación de fuerzas externas para la piel . Sin embargo, las fuerzas externas a solas no son lo suficiente como para causar una úlcera; su interacción con factores específicos del huésped culmina en daño del tejido fino.

Los factores externos que conducen al desarrollo de úlceras por presión incluyen la presión, las fuerzas de cizallamiento, fricción y humedad.

La presión

Una presión sobre la piel que supera la presión arterilar (32 mmHg) dificulta la entrega de oxígeno y los nutrientes a los tejidos, dando como resultado: hipoxia tisular, la acumulación de desperdicios metabólicos, y la generación de radicales libres. Las presiones son máximas sobre las prominencias óseas donde el soporte del peso está en contacto con superficies externas. Un paciente postrado en una cama de un hospital puede generar presiones de 150 mmHg; sentarse produce presiones tan altas como 300 mmHg sobre las tuberosidades isquiáticas.

Fuerzas de cizallamiento

Las fuerzas de cizallamiento ocurren cuando los pacientes están puestos en una pendiente. Los tejidos más profundos, el músculo y la grasa subcutánea, son jalados hacia abajo por la gravedad, mientras la epidermis y la dermis aparentemente permanecen fijas a través del contacto con la superficie externa. El resultado es el estiramiento y angulación de los vasos sanguíneos y linfáticos. La fuerza de cizallamiento por sí sola no puede causar úlceras, pero parece tener un efecto aditivo de modo que en la presencia de presión, se produzcan daños tisulares más graves.

Fricción

La fricción se produce cuando los pacientes son arrastrados a través de una superficie externa. Esto da lugar a la abrasión con un daño a la capa más superficial de la piel. La fricción es más probable que resulte en la fase 2 las úlceras por presión, ya que no causa los cambios de necrosis de tejidos profundos asociados con las lesiones, tiene sólo una contribución limitada al desarrollo de la etapa 3 y 4 de las úlceras

Humedad

La exposición a la humedad en forma de sudor, heces u orina puede llevar a la maceración de la piel y predisponen a la ulceración superficial. Hay poca evidencia sobre la magnitud de la contribución de la humedad para el desarrollo de úlceras por presión, y algunos han preguntado si existe un mecanismo plausible por la humedad que conduce a la necrosis del tejido profundo característico de una fase 3 o 4 úlcera

Factores del huésped

Un número de factores del huésped pueden contribuir al desarrollo de úlceras por presión incluida la inmovilidad, la incontinencia, el estado nutricional, factores de circulación, y la enfermedad neurológica.

  • Inmovilidad

La inmovilidad es uno de los más importantes factores del huésped que contribuye al desarrollo de úlceras por presión. Inmovilidad puede ser permanente (por ejemplo, debido a lesión de la médula espinal) o transitorios (por ejemplo, durante una enfermedad aguda o de la utilización de sedantes). Existe una alta correlación entre la falta de movimientos espontáneos nocturnos y el desarrollo de úlceras por presión en los estudios que utilizan dispositivos que miden el movimiento corporal. Sin embargo, los métodos para medir la inmovilidad en entornos clínicos generalmente no son disponibles. Por lo tanto, los investigadores a menudo han invocado otras características clínicas como marcadores de riesgo de la inmovilidad y el desarrollo de úlceras por presión, incluidas las medidas funcionales (por ejemplo, si los pacientes son capaces de deambular a la cama o a una silla determinada) y la información de diagnóstico (por ejemplo, una historia de accidente cerebrovascular).

  • Incontinencia

La incontinencia urinaria es frecuentemente citada como un factor de predisposición para las úlceras por presión. Algunos estudios sugieren que los pacientes con incontinencia tienen hasta cinco veces mayor riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Varios estudios han sugerido que la incontinencia fecal es un predictor tambien.

  • El estado nutricional

El papel del estado nutricional en el desarrollo de úlceras por presión es incierto. Los estudios en animales han encontrado que las úlceras de presión más severas con destrucción de piel se produjo en los animales desnutridosen comparación con los bien alimentados. Además, los estudios transversales han sugerido que los pacientes con úlceras por presión son más propensos a tener hipoalbuminemia. Sin embargo, los estudios prospectivos no siempre han confirmado esta asociación.

Una amplia variedad de otras medidas nutricionales también han sido examinados en los estudios prospectivos con resultados inconsistentes. Un estudio encontró que la linfopenia se asoció con desarrollo de úlceras agudas en pacientes hospitalizados, asi también un menor índice de masa corporal, hasta un valor de 25 kg / m 2, se asocia con mayor riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

  • Perfusión de la piel

El papel de la perfusión de la piel en el desarrollo de úlceras por presión se ha reconocido cada vez más. Cuando los órganos vitales como los riñones y el tracto gastrointestinal no está recibiendo suficiente perfusión, es probable que el flujo de sangre a la piel también se redujo, lo que aumenta el riesgo para el desarrollo de úlceras por presión. Varios estudios han demostrado una asociación entre la presión arterial baja y el desarrollo de úlceras por presión, aunque esto no ha sido demostrado.

  • Enfermedades neurológicas

Las enfermedades neurológicas tales como demencia, delirio, lesión de la médula espinal, y la neuropatía son importantes contribuyentes al desarrollo de úlceras por presión. Esto puede ser en gran parte relacionados con la inmovilidad, la espasticidad y las contracturas que son comunes en estas condiciones. Pérdida sensorial es también común, lo que sugiere que los pacientes pueden no percibir el dolor o las molestias derivadas de la presión prolongada.

  • Otros factores

Muchos otros factores del huésped también han sido evaluadas en un intento de definir su papel en el desarrollo de úlceras por presión. Entre los factores identificados en algunos estudios son: mayores de edad, raza blanca, y el sexo masculino. Diagnósticos específicos que se han asociado con el desarrollo de úlceras incluyen la presencia de sequedad de la piel, fracturas de extremidades inferiores recientes, la diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se requieren más estudios para determinar si estos factores del huésped son predictores independientes o, simplemente, reflejan la alta prevalencia de la inmovilidad de los débiles, los pacientes de edad avanzada.

 

Escalas de valoración de riesgo


La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer este problema a través de la valoración de los factores de riesgo de ulceración es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención.

La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) indica que las escalas son un complemento al juicio clinico y no deben usarse de manera aislada, por lo que s a pesar de determinar un riesgo bajo, nuestra experiencia nos lo indica, deberan considerarse como de riesgo. Es preferible aplicar medidas de prevencion a algún paciente sin riesgo que luego curar una ulcera ya que los costes son mayores.

La adopción de una escala por parte de los profesionales se basará en una valoración y argumentación científica que tenga en cuenta, los requisitos que debe exigirse a una evrupp ideal, estos son:

  • Sensibilidad, concepto que define sus caracteristicas para identificar adcuadamente a los pacientes que tienen la enfermedad entre todos los que tienen riesgo.
  • Especificidad, que definirá si identifica a los pacientes que no tienen la enfermedad entre los que no tienen riesgo.
  • Valor predictivo, definido de forma positivo, en cuántos pacientes detectados con riesgo entre el total que las desarrollan y como negativo, en cuántos pacientes sin upp, que fueron definidos como sin riesgo entre el total de lo que las han desarrollado.


Escalas de valoración de riesgo, más importantes:

  • Escala de Norton
  • Escala de Braden
  • Escala de Arnell
  • Escala de Nova 5
  • Escala de Emina
  • Escala de Waterlow



 

Revisa el Tratamiento de Escaras

 

 


Fuentes: ulceras.net - intermedicina - uptodate 16.3

 

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