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CASO  CLÍNICO  COMENTADO

HISTORIA  CLÍNICA

Una escolar de 8 años de edad previamente sana sin antecedentes de importancia para para su enfermedad actual.

Estuvo  bien hasta 6 días antes de su ingreso cuando comenzó a presentar  fiebre de 39 ° C , cefalea malestar general, fue evaluada por facultativo quien diagnosticó faringitis indicando tratamiento con Amoxaxilina , a las 48 horas desarrollo exantema maculo papular diseminado,es evaluado nuevamente y se indica ceftriaxona IM y loratadina. 

24 horas después persiste fiebre,malestar, mialgias  y aparece adenopatía latero-cervical derecha.

La noche anterior al ingreso presenta vómitos de contenido alimentario en número de tres y evacuaciones disminuidas de consistencia  sin moco ni sangre en número de 3.

Acude a emergencia por persistencia de la sintomatologia

Niega algún  antecedente de importancia para su enfermedad actual.

EXAMEN FÍSICO

Al  examen   físico luce en regulares condiciones generales  Temp 39 Fc 110 Fr 25.Ta 100/70 Fr 25 Sa O₂

Regulares condiciones generales. 

Conjuntivitis no purulenta, labios fisurados lengua aframbuesada faringe congestiva sin exudado.

Adenopatía  latero-cervial derecha de 2.5 cm  dolorosa a la palpación

Cardiopulmonar sin alteraciones

Abdomen blando sin  viceromegalia

Piel exantema generalizado maculo papular.

Neurológico sin alteraciones.

LABORATORIO

Laboratorio  Hb 12 grs % Hcto 38 Leuc 18.000 seg 80 % Lin 20%  PCR 30 VSG 50.

Plaquetas 125.000.

Electrolitos normales

Pruebas hepáticas normales

Química sanguínea  normal

Monotest  negativo

Rx normal

 EVOLUCIÓN

La paciente es ingresada  para observación, completar exámenes y   tomar    cultivos.

Estando en observación presenta  llenado capilar lento, piel fría y mormorea Ta 70/30

Se practican expansión con solución fisiología 2 volúmnes de 20 cc por Kg - goteo de dopamina y se inician antibióticos IV

Nueva hematología    revela disminución de las plaquetas  90.000

La paciente se estabilizó

Dentro de los estudios se solicitó una punción biopsia del ganglio  con   crecimiento de un  Estreptococo Beta hemolítico del  grupo A.

En vista de lo anterior se llego a la conclusión de un shock tóxico por estreptococos.

Definición de Caso   Shock Tóxico POR  ESTREPTOCOCO  BETA HEMOLITICO DEL  A

SHOCK TÓXICO

CONCEPTO

El síndrome de shock tóxico (SST) es una enfermedad producida por toxinas bacterianas que desarrollan en el paciente de forma aguda fiebre, eritrodermia generalizada e hipotensión arterial debido a la extravasación masiva de fluidos al intersticio por vasodilatación generalizada pudiendo llegar al fracaso multiorgánico.

ETIOLOGÍA

Toxina 1 del síndrome de shock tóxico (TSST-1) de cepas de Staphylococcus aureus y

toxina de Streptococcus pyogenes.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1. Fiebre: > 38,9oC.

2. Exantema: eritrodermia macular difusa.

3. Descamación: principalmente en palmas, plantas y dedos del pie.

4. Hipotensión arterial.

5. Afectación clínica o analítica de 3 ó + de los siguientes órganos:

- Gastrointestinal: vómitos o diarreas.

- Muscular: mialgias intensas o CPK aumentada.

- Mucosas: hiperemia bucofaríngea, conjuntival o vaginal.

- Renal: BUN o creatinina aumentados, piuria estéril.

- Hematológico: trombocitopenia < 100.000.

- Hepático: bilirrubina, GOT y GPT aumentadas.

- SNC: desorientación o alteración de la conciencia sin fiebre o hipotensión.

Caso probable: 4 de 5 criterios. Caso confirmado: 5 criterios.

En el SST estreptocócico es frecuente la presencia de inflamación/infección/necrosis en tejidos blandos. En el SST estafilocócico es común la presencia de cuerpo extraño en el lugar de la infección (tampón, SST menstrual). En ambos casos puede no existir foco infeccioso evidente o asociarse a infecciones más invasivas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-Meningococemia

- Enfermedad de Kawasaki

- Rickettsiosis

- Escarlatina

- Sarampión

- Lupus

- Eritematoso sistémico y otras enfermedades mucocutáneas febriles como dengue.

TRATAMIENTO

- Tratamiento del shock con fluidos y drogas vasoactivas tras medidas de soporte vital.

- Antibioterapia empírica: Cloxacilina + Clindamicina por vía parenteral a altas dosis.

- SST estafilocócico: Cloxacilina iv. a dosis máxima. Si sospecha de S. aureus meticilin

resistente (raro) administrar Vancomicina.

- SST estreptocócico: Penicilina iv. + Clindamicina iv.

- Desbridamiento del foco infeccioso si lo hubiera (cirugía).

- Inmunoglobulinas iv.: en caso de no respuesta a otras medidas terapeúticas. Diferentes

regímenes de tratamiento, 150-400 mg/kg/día durante 5 días o una sola dosis de 1-2 g/kg.

Eritrodermia.