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Dr Martín Westinner

DERRAME PARANEUMÓNICO

  Concepto. 

Es una acumulación de líquido entre las  2 capas  de  la pleura, que se desarrolla en la evolución de una neumonía.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Neumococo.

Estafilococo.

H influezae.

Mycoplasma pneumonie poco frecuente

Algunos virus Epstein-Barr poco frecuente. 

Con el uso de la vacuna contra el H influenzae la incidencia de este germen ha disminuido

En la actualidad ha habido un repunte  del estafilococo esto por la introducción de la vacuna antineumococica.

EVOLUCION

En la evolución de derrame pleural existen tres fases

1. Exudativa: acumulación de líquido estéril    en el espació pleural procedente del espacio intersticial y la pleura viceral.

El líquido es un líquido claro con menos de 10.000 leucocitos, glucosa > de 60  y Ph mayor de 7.30.

2. Fibropurulenta : paso de bacterias al líquido pleural desde  el proceso neumónico con acumulación de leucocitos poliformonucleares se produce depósito de fibrina que cubre la pleural viceral y parietal con la formación de tabiquies.

Las características del liquido pleural celularidad mas de 10.000 , glucosa < de 60 Ph menor de  7.30

3. Fase organizativa :formación de tejido no elástico con retracción del pulmón.

De acuerdo a las características de líquido pleural se han clasificado en:

PLAN DE TRATAMIENTO

1. Sospecha de derrame.

2. Rx de tórax derrame   presente ---- solicitar ecosonograma

3. Ecosonograma  < 10  mm sólo antibióticos.

4. Ecosonograma  > 10  mm punción pleural

5. Si hay menos   de 50 cc en la punción sin empiema sólo antibióticos.

6. Si hay mas de 50 cc o empiema dejas tubo de drenaje.

7. Ecosonograma hay tabiques usar fibrinolíticos  por el tubo de drenaje.

8. No hay mejoría con fibrinolíticos TAC  y usar cirugía torácica  video-asistida.

9. Fase organizativa deportación por toracotomía.

Antibióticos debido a la bacteriología se deben usar antibióticos que cubran estafilococo  neumococo, en zonas de alta incidencia de estafilococos meticilino resistentes o neumococos resistentes debería iniciarse con una combinación de cefotaxima y vancomicina y al tener resultado del cultivo continuar antibióticos de acuerdo al antibiograma.

De lo contrario de pueden iniciará con ampicilina sulbactan o Amoxaxilina ac clauvánico o Cefuroxima, si no hay buena respuesta cambiar por vancomicina + cefotaxima.

Ha habido reportes de cepas de estafilocos resitentes a vancomicina existe como alternativa las oxolidonas (Linezolid)

Esquema de uso de fibrinolíticos

La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/día mientras que la dosis de uroquinasa utilizada en los diferentes estudios oscila entre 50.000 y 250.000 unidades/día.

La mayoría de los autores recomiendan realizar tratamientos de 3 días y si no hay respuesta proceder a realizar un tratamiento quirúrgico, aunque algunos autores recomiendan realizar una segunda tanda de tratamiento.

La estreptoquinasa o la uroquinasa se administran por el tubo de drenaje pleural diluidas con 50-100 mL de suero fisiológico. A continuación se clampa el drenaje durante 2-4-6 o 12 horas realizando cambios posturales  al paciente durante este tiempo. Finalmente,se desclampa y se conecta a aspiración. Si existe dolor al instilar la uroquinasa, se puede administrar un analgésico oral

Las contraindicaciones para su empleo incluyen historia de reacciones alérgicas al  preparado, trauma o cirugía reciente, infarto hemorrágico cerebral, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia

hepática, embarazo, cirugía mayor reciente y fístula  broncopleural.

Derrame paraneumonico

.Decúbito lateral con rayos horizontales

Neumonía    con derrame y neumatocele