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DR  Martín  Westinner

Educación continúa en pediatría

Junio 2011

 SINDROME NEFROTICO

INTRODUCCION

La proteinuria se puede  clasificar:

1.   Normal cuando el niño presenta una eliminación  que es menor a 4 mgrs por m² SC por hora o cuando existe una relación proteína/creatinina < a 0.2
 2. Moderada a rango nefrítico cuando presenta entre 4 a 40 mgrs m² SC por hora o una relación proteína  creatina  entre O.2 y 2

3 Proteinuria masiva  o rango  nefrótico     40 mg/m²/hora    PR / Cr superior a 2.0.   

La relación proteína creatina es un método sencillo que permite tener una orientación diagnóstica y que simplifica tener que hacer una recolección de orina de 12 o 24 horas que en los niños pequeños suele ser dificultosa.

CONCEPTO  
El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por:

1.  Edema.

2. Proteinuria  masiva
3. Hipoproteinemia (albúmina sérica <3,0 g / dl)

4. Hipercolesterolemia (> 250 mg / dl)  

FISIOPATOLOGIA

Proteinuria

 El aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas séricas es debido a alteraciones en las proteínas de la membrana glomerular   y su carga normal negativa que limita la filtración de proteínas de suero. La proteinuria masiva resultante conduce a una disminución de las proteínas séricas, especialmente la albúmina. 

El edema

La presión oncótica del plasma disminuye, dando lugar a cambios de líquido de la vasculares en el compartimiento intersticial y la contracción del volumen plasmático  favoreciendo el edema 

El flujo sanguíneo renal y el Filtrado glomerular        disminuyen   

La formación del edema  se ve   reforzado por la reducción en el volumen de sangre circulante efectivo y el aumento de la reabsorción tubular de cloruro de sodio secundaria a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

HIPERCOLESTERONIMIA

Hipoproteinemia estimula la síntesis hepática de lipoproteínas y disminuye el metabolismo de las lipoproteínas, lo que lleva a los lípidos séricos elevados (colesterol, triglicéridos) y lipoproteínas. 

CLASIFICACION
SN puede ser primario o secundario.

SINDROME NEFROTICO PRIMARIOS no tiene una causa

SINDROME NEFROTICO  SECUNDARO

Pueden presentarse con diferentes tipos de lesiones histológicas que conlleva a tener una presentación clínica diferente

1. Síndrome  nefrótico con lesiones  mínimas (SNLM)

- Es la forma más frecuente del síndrome nefrótico

- Aparecen en un grupo etario entre 2  y 7 años en el 80 % de los casos.

- Generalmente no presenta hematuria y si aparece es de corta duración

- Un porcentaje elevado tiene respuesta adecuada a los esteroides.

- El complemento es normal

- Más frecuente en el sexo masculino.

­- La forma típica preescolar entre 2 a 6 años con edema proteinuria masiva sin hematuria ni  hipertensión y complemento normal con    respuesta  a esteroides

   
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)

- Representa aproximadamente el 10% al 20% de los niños con SN primario.

- Aunque la edad puede ser igual al anterior un grupo presenta edad mayor de 7 años.

- Su  presentación clínica inicial  puede presentar como  (SNLM).

- GEFS puede desarrollarse a partir (SNLM)   o presentarse  como una entidad separada. 

- Su respuesta a esteroides es muy variable.

-  Más de un tercio de los niños con el progreso GEFS a una insuficiencia renal. 

- Complemento normal.

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)

-GNMP está presente en el 5% a 15% de los niños con SN primario

- Se caracteriza por hipocomplementemia con signos de enfermedad renal glomerular (hematuria – Hipertensión arterial).

- Suele ser persistente, y tiene una alta probabilidad de progresión a insuficiencia renal con el tiempo. 

Nefropatía membranosa
-Menos del 5% de los niños con SN primario  .

 -Se ve más comúnmente en adolescentes y niños con infecciones sistémicas, como la hepatitis B, la sífilis, la malaria y la toxoplasmosis, o que están recibiendo la terapia con medicamentos (sales de oro, penicilamina). 

El síndrome nefrótico congénito se presenta durante los primeros 2 meses de vida. Hay dos tipos comunes. El tipo Finlandés es una enfermedad autosómica recesiva más frecuente en personas de origen escandinavo y se debe a una mutación en el componente de proteína nefrina que interviene  en la hendidura de filtración glomerular. El segundo tipo es un grupo heterogéneo de alteraciones como la esclerosis mesangial difusa y las condiciones asociadas con las drogas o infecciones , inicio prenatal con el apoyo de los niveles elevados de alfa-fetoproteína materna. 
  
  
  SN secundaria

 Puede ser    secundarios a

 - Lupus eritematoso sistémico.  

-  Púrpura de Schönlein-Henoch  

- Infecciones (hepatitis B, hepatitis C, el paludismo)  

- Vasculinis de Wegener y otras vasculitis

- Reacciones alérgicas.

- La diabetes

- La amiloidosis.

- Tumores malignos

- Linsuficiencia cardíaca congestiva

- La pericarditis constrictiva

- La trombosis de la vena renal. 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

El inicio súbito de edema   o ascitis es la presentación más común que los niños con SN. 

La anorexia, malestar general y dolor abdominal a menudo están presentes, sobre todo con ascitis importante. 

La presión arterial puede elevarse hasta en un 25% de los niños en la presentación

Necrosis tubular aguda e hipotensión significativa puede ocurrir con la repentina disminución de la albúmina sérica y depleción de volumen  plasmático. 

Diarrea (debido a un edema intestinal)  

Dificultad respiratoria (por edema pulmonar o derrame pleural) pueden estar presentes. 

(SNLM)  típico  se caracteriza por la ausencia de hematuria,  de  insuficiencia renal, hipertensión e  hipocomplementemia. 

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO 
La proteinuria de 1 + o superior en dos o tres muestras de orina al azar sugiere proteinuria persistente que hay que  cuantificar  

Una relación   Proteínas / Creatinina  superior a 0,2     mayor de 2.0 es indicativo de la proteinuria en rango nefrótico. 
Además de la  presencia de la proteinuria, la hipocolesterolemia y la hipoalbuminemia,   nivel de complemento C3 en suero  normal 

Un bajo nivel de C3 implica la presencia de una lesión que no es u SNLM y se indica una biopsia renal antes de un ensayo del tratamiento con esteroides. 

Hematuria microscópica puede estar presente en hasta un 25% de los casos de SNLM    

 Pruebas de laboratorio adicionales, incluyendo electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, proteínas totales y albúmina sérica

 Ecografía renal   

 La biopsia  renal

-  Edad menor de 2 años y mayor de 7.

- Hipocomplementemia.

- Hipertensión y hematuria persistente.

- Resistencia a los esteroides más de 6 semanas del inicio del tratamiento.

- Esteroides dependientes.

- Recaídas frecuentes.

TRATAMIENTO 

Los esteroides son el tratamiento de elección.

De acurdo a la respuesta a los esteroides El síndrome nefrotico se clasifican en

1. Cortico sensible responde a los esteroides y entran en remisión entre a 6 semanas.

2. Cortico dependientes:   en remisión  igual que al anterior pero hacen recaída al pasar a dosis alternas de esteroides.

3. Cortico dependientes. No entran en remisión a las 6 semanas de tratamiento.

4. Recaida son niños que remiten al inicio responde a los esteroides pero vuelven a tener sintomatología posteriormente. Se habla de recaída cuando un niño presenta 2 o más ++ en una cinta reactiva por más de tres días consecutivos.

Las recaídas se consideran frecuentes cuando son más de 2 en 6 meses o más de tres en una año

Debido a que más del 80% de los niños menores de 8 años de edad con NS primaria tienen formas sensible a esteroides (principalmente SNLM ), tratamiento con esteroides puede ser iniciada sin una biopsia renal si un niño tiene características típicas de las SNLM 

 El Tratamiento típico para  SNLM es la prednisona, 2 mg / kg / día (60 mg/m²SC/24 horas, máximo 60 mg / día), dividido en dos a cuatro dosis por día. Más del 90% de los niños que responden a los esteroides lo hacen dentro de 4 semanas.

Posteriormente la dosis se baja a 40 mgr m² SC en días alternos por 4 semanas y luego se va  disminuyendo hasta completar 4 semanas más.

  . Una biopsia renal está indicada para pacientes que no responden,  la resistencia a los esteroides disminuye la probabilidad de que  SNLM es la enfermedad subyacente. 

Recaídas frecuentes o resistencia a los esteroides en  SNLM puede requerir tratamiento inmunosupresor adicional. 
 La GEFS    Aproximadamente el 35% responden a la terapia con esteroides, mientras que otros pueden responder a la terapia inmunosupresora. 

GNMP y GN membranosa puede mejorar con la terapia crónica con esteroides o inmunosupresores, pero no de forma fiable

  Edema en S nefrótico   es tratado mediante la restricción de la ingesta de sal. 

Edema grave puede requerir   la administración parenteral  albúmina  al 25% de albúmina (0,5-1,0 g / kg por vía intravenosa durante 1-2 horas) seguidos con un diurético de asa (furesemida) por vía intravenosa  . 

 Derrames pleurales importantes pueden requerir drenaje. 

La hipertensión aguda (HTA) es tratada con ?-bloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio. 

Persistente hipertensión suele responder a inhibidores   de la enzima. convertidora de la angiotensina.  

 COMPLICACIONES

La infección es una complicación mayor en niños con SN. Un aumento en la incidencia de infecciones graves, especialmente las bacteriemias y peritonitis (particularmente Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella  ), es debida a la pérdida urinaria de inmunoglobulinas y complemento. Los efectos secundarios de los esteroides son más comunes en dependiente de esteroides y con frecuencia los pacientes con recidiva.

Hipovolemia puede ser consecuencia de la diarrea o el uso de diuréticos.

 La pérdida de los factores de coagulación, antitrombina, y plasminógeno puede conducir a un estado de hipercoagulabilidad con un riesgo de tromboembolismo (TE). La warfarina, Lovenox, dosis bajas de aspirina o dipiridamol puede minimizar el riesgo de coágulos en pacientes NS con una historia de TE o alto riesgo de TE. Hiperlipidemia promueve el aumento de la enfermedad vascular aterosclerótica.

Recaída, definida como proteinuria  2 o más + que persiste durante 3 o más días consecutivos. 

En algunas condiciones  una proteinuria transitoria de menos de 3 días puede   como en  infección intercurrente en niños con  NS y no se considera una recaída. La terapia con esteroides es rápidamente eficaz para la recaída verdadera

Los  pacientes en recaída se tratan con Prednisona 2 mgrs por kg día diariamente hasta que tengan tres días consecutivos con una + o menos   en la orina, luego de disminuyen paulatinamente  

Los pacientes responden a los esteroides tienen poco riesgo de insuficiencia renal crónica.